Suatu kali Lenny (41) mengalami kecelakaan di sebuah jalan raya dan harus dirawat di sebuah rumah sakit. Kakinya dioperasi dan dijahit akibat kejadian tersebut. Untuk itu, ia dirawat di rumah sakit tersebut hingga sekitar satu minggu. Selanjutnya untuk memastikan kesembuhannya, ia masih perlu menjalani rawat jalan selama sekitar dua bulan. Untuk keperluan operasi dan biaya pengobatan selama dua bulan itu ia butuh dana sekitar Rp20 jutaan. Beruntung ia mempunyai sejumlah asuransi kesehatan yang bisa digunakan bersamaan. Lenny benar-benar bisa memaksimalkan manfaat asuransi kesehatan yang dimilikinya.
Lenny mengaku dari dua asuransi kesehatan yang dimiliki, dari tempatnya bekerja dan dari asuransi kesehatan perusahaan suaminya, ia bisa mendapatkan perlindungan ganda. Menurut Iskandar Kasir, sebenarnya untuk kasus klaim ganda semacam ini ada yang dinamakan sebagai ketentuan koordinasi manfaat. Sehingga saat ada klaim yang dobel, yang akan dibayarkan adalah dari salah satu perusahaan saja. Sedangkan satu perusahaan lainnya hanya akan membayarkan jika terjadi kekurangan bayar dari tagihan perusahaan. Jadi misalnya tagihan rumah sakit Rp10 juta dan sudah ditanggung perusahaan asuransi pertama senilai Rp7 juta, maka perusahaan asuransi kedua hanya akan membayar Rp3 juta sisanya. Hanya saja memang ketentuan semacam ini menurut Iskandar Kasir belum diatur di Indonesia (Dasar-dasar Asuransi Jiwa, Kesehatan, dan Anuitas, 2011. Jakarta, AAMAI, hal 201).
Dari kisah Lenny tersebut, ia bisa mendapatkan manfaat asuransi kesehatan secara maksimal. Namun ada juga kisah orang yang justru merasa tidak mendapatkan haknya. Hal itu biasanya terjadi karena ketidaktahuan atau ketidakmengertian terhadap isi polis yang jadi dasar pembayaran klaim. Perencana keuangan Aidil Akbar misalnya mencontohkan, dalam kasus asuransi kesehatan dengan perluasan perlindungan penyakit kritis, ada nasabah tidak dibayar akibat penyakitnya belum dianggap kritis. Misalnya terjadi klaim sakit kanker stadium 1, karena yang dianggap kritis adalah stadium 4, maka klaim tidak dibayar. Untuk itu Aidil mengingatkan agar selalu membaca isi polis dengan detail. Bahkan jika tidak setuju dengan isi polis, sebenarnya nasabah masih bisa mengajukan pembatalan pengajuan polis dalam kurun waktu 14 hari sejak pengajuan awalnya diterima (kontan.co.id, 19 Oktober 2011).
Agar mendapatkan manfaat asuransi kesehatan yang maksimal, Aidil Akbar mengatakan perlunya seseorang kritis terhadap produk yang akan dibelinya. Ada beberapa hal yang perlu mendapat perhatian (swa.co.id, 22 Juni 2015):
- Pertama, bandingkan antar perusahaan asuransi tentang manfaat yang didapat dan premi yang harus dibayar.
- Kedua, lihat juga berbagai persyaratan perlindungan yang diberikan.
- Ketiga, perhatikan penyakit apa saja yang tidak dilindungi (dikecualikan).
- Keempat, jika terdapat deductible (biaya sendiri), perhitungkan berapa deductible yang dikenakan dengan penghematan atau pengurangai harga preminya.
- Kelima, jika memungkinkan tanyakan ke dokter atau rumah sakit yang biasa Anda kunjungi, perusahaan asuransi mana yang biasanya membayar klaim ke rumah sakit paling cepat. Sebab hal tersebut juga akan menentukan tingkat pelayanan rumah sakit kepada Anda.
Langkah Maksimalkan Penggunaan Asuransi Kesehatan
Agar bisa mendapatkan manfaat yang maksimal, Otoritas Jasa Keuangan (OJK)lembaga yang dibentuk pemerintah untuk mengawasi industri keuangan di Indonesiamenyebutkan beberapa langkah awal yang harus dilakukan sebelum membeli asuransi kesehatan (sikapiuangmu.ojk.go.id, 2 Oktober 2013):
- Anda harus mempelajari dengan baik proposal penawaran yang diajukan oleh perusahaan asuransi. Anda perlu mengerti apa saja risiko yang dijamin dan tidak dijamin, syarat-syarat yang harus dipenuhi, bagaimana cara pembayaran preminya, hingga berbagai kewajiban tertanggung jika terjadi kerugian atau kerusakan.
- Anda juga perlu memastikan kesehatan keuangan dari perusahaan asuransi yang menjamin risiko dan manfaat-manfaat tambahan yang ditawarkan. Anda bisa mengecek dari laporan keuangan perusahaan yang biasanya ada di website perusahaan atau juga melihat daftar kesehatan perusahaan tersebut pada daftar yang dikeluarkan OJK.
- Anda juga harus mengisi Surat Permohonan Penutupan Asuransi (SPPA) dengan data yang sebenar-benarnya. Data itu meliputi data diri, faktor medis seperti riwayat kesehatan, kondisi fisik saat pendaftaran, pekerjaan, dan aneka data detail lain secara jujur.
Selain itu, OJK juga menyarankan Anda untuk bertanya lebih detail tentang jenis manfaat yang diperoleh. Sebab menurut OJK, biasanya asuransi kesehatan membedakan beberapa jenis manfaat, yakni manfaat rawat inap, rawat jalan, melahirkan, perawatan mata (kacamata), perawatan gigi, dan pemeriksaan kesehatan. Pada umumnya, yang paling banyak ditanggung adalah perawatan rawat inap, sedangkan manfaat lainnya adalah manfaat perluasan di mana harus ada tambahan biaya premi untuk mendapatkan jaminan tersebut (sikapiuangmu.ojk.go.id, 2 Oktober 2013).
Lalu jika sudah memiliki asuransi kesehatan, hal apa saja yang bisa dilakukan agar proses terkait penjaminan bisa lebih lancar? Berikut tips yang diberikan dokter Salma, dari sebuah pusat kesehatan di Depok Jawa Barat (majalahkesehatan.com, 11 Desember 2007):
- Baca polis sebelum dirawat di rumah sakit
Beberapa ketentuan seperti berapa batasan maksimal biaya perawatan, biaya obat, biaya dokter umum, biaya dokter spesialis diatur dalam polis ini. Selain itu, prosedur pengajuan klaim yang bisa jadi berbeda-beda tiap perusahaan bisa dibaca caranya dalam polis tersebut.
- Pelajari dengan cermat tagihan rumah sakit
Anda perlu memastikan apakah datanya sudah lengkap, misalnya diagnosis dokter, jenis tindakan yang diberikan, tanggal dirawat, nama dokter, hingga data pelengkap lainnya. Semua itu harus tertera secara jelas.
- Ajukan klaim secepat mungkin
Ini terkait karena biasanya perusahaan asuransi mengajukan batas maksimal tanggal pengajuan klaim dari saat kejadian. Jika melewati batas waktu, klaim bisa saja tidak dibayarkan.
- Fotokopi semua berkas klaim
Salinan fotokopi ini akan berguna jika suatu saat Anda mengalami masalah administrasi dengan perusahaan asuransi. Dengan bukti fotokopi, Anda bisa mempunyai bukti yang kuat terhadap data-data yang sudah diajukan sebelumnya.
- Jangan langsung menerima penolakan klaim.
Jika terjadi penolakan pembayaran klaim, Anda bisa membandingkan alasan penolakan dengan isi polis yang Anda miliki. Jika penolakan disertai dengan alasan yang tidak secara jelas tercantum dalam polis, Anda bisa mengajukan keberatan untuk diproses lebih lanjut. Terkait dengan hal ini, OJK menyebutkan bahwa Anda sebenarnya berhak meminta klarifikasi terhadap penolakan tersebut. Jika tidak diperoleh titik temu, Anda bisa mengajukan masalah tersebut ke Badan Mediasi Asuransi Indonesia (sikapiuangmu.ojk.go.id, 2 Oktober 2013).
Sebarkan artikel ini melalui fitur media sosial dan bagikan pengalaman Anda tentang langkah untuk memaksimalkan penggunaan asuransi kesehatan pada kolom di bawah ini.